再置換術で最も困難なのは土台がない状態で人工関節を確実に挿入・固定すること
［まるやま・まさあき］——1984年、信州大学医学部卒業、同大学整形外科学教室入局。1994年、米国・ハーバード大学、1995～96年、米国・インディアナ大学にそれぞれ留学、国立療養所（現・まつもと医療センター）中信松本病院勤務を経て、2003年7月より篠ノ井病院に勤務、2017年4月より現職。信州大学医学部臨床教授、日本整形外科学会認定専門医、日本体育協会認定スポーツドクター、麻酔科標榜医。専門分野は、股関節・ひざ関節を中心とした下肢の関節外科、スポーツ整形外科、骨粗鬆症の診断と治療。
当院で再置換術を受ける患者さんの70％以上は、他の医療機関の医師が前回の人工関節置換術を施行した方々です。当院は、再置換術が必要な患者さんの「駆け込み寺」的な存在であり、最後の砦といえるでしょう。他の医療機関ではどうすることもできなくなった患者さんを含め、すべての患者さんを受け入れて治療していく方針で診療にあたっています。
人工関節の再置換術では、患者さんの骨から古い人工関節を取り外したうえで欠損して傷ついた骨母床（土台となる骨）をしっかりと再建し、新たな人工股関節を確実に固定しなければなりません。再置換術で最も困難なのは、骨盤や大腿骨の骨母床が欠損し、十分な土台がないにもかかわらず、新しい人工関節の部品を挿入して確実に固定しなければならないことです。したがって、再置換術の難易度は初回の置換術よりも高く、骨が広範囲に削られていたり、老化によって骨がもろくなっていたりする場合は、大変な労力と時間を要します。
写真のケース①～③は、実際に当科で人工関節再置換術を行った患者さんの手術前と手術後のレントゲン写真です。いずれも、前回の手術は他の医療機関で行われた後に15～20年経過し、人工関節が緩んでいます。寛骨臼が大きくえぐれたり（ケース①）、寛骨臼の底に穴が開いて人工関節が骨盤内にめり込んだり（ケース②）、大腿骨がもろくなって人工関節を支えきれなくなったり（ケース②③）など、再置換術が必要になる理由は患者さんそれぞれで異なりますが、いずれも大変な手術です。当院の場合、手術時間も平均6時間（最長11時間半）と初回の手術の3倍以上かかっているのが現状です。
さまざまな再置換術の例
将来的に再置換術が必要になることを見据え、私が初回の置換術でこだわっているのは、人工関節をできる限り原臼位（本来の股関節の位置）に設置する手術法です。高度な変形を伴った患者さんに人工関節置換術を施行するさいには、人工関節の設置位置に関して「高位設置」もしくは「骨移植＋原臼位設置」のどちらかの手術法を選ぶ必要があります。高位設置とは、股関節の位置が高いまま人工関節を設置することです。
人工関節を高位に設置すると、筋肉が緩んで力が入りにくくなるばかりか、骨盤と大腿骨が接触して可動域（動かすことができる範囲）が制限されたり、脱臼しやすくなったりすることが知られています。さらに、高位設置では、骨盤の骨量の減少に拍車がかかるため、将来的に再置換術が必要になったとき、手術がよりいっそう困難な状態になってしまいます。そこで、私は手術中に摘出した患者さん本人の大腿骨頭を骨欠損のある骨盤側の骨に移植することによって、しっかりとした骨母床を作ってから人工関節を設置するように心がけています。
実際、当院では人工関節置換術を受ける患者さんの約60％に骨移植を併用しています。骨移植をすることによって骨母床が安定すれば、術後の経過が良好になります。さらに、人工関節の再置換術が必要になった場合でも、骨が温存されているため、骨母床の再建が容易になるからです。
当院では患者さんの状態に合った最適な手術法を選択することを重要視している
人工股関節の「骨移植＋原臼位設置」による脚長差の補正
患者さん自身の骨を用いた骨母床の作製は、初回の人工関節置換術でしかできません。骨移植をせずに骨欠損をそのままにすれば、短時間で人工関節置換術を行うことができます。しかし、この方法では脚長差が補正されないばかりか、将来再置換術が必要になったさい、より大きな骨欠損を生じることになってしまいます。したがって、骨を温存して脚長差を補正する私たちの手術法は、患者さんにとってメリットのほうがはるかに大きいと考えています。
骨移植を行わない場合、手術時間は1～1.5時間程度で済みますが、骨移植を併用する場合は2～2.5時間かかります。そのため、当院での手術件数はそれほど多くありません。当院では、手術の件数よりも、患者さん一人ひとりの状態を正確に見極め、個々の状態に合った最適な手術法を選択することを重要視しているのです。
再置換術は、破損や摩耗といった人工関節本来の耐用年数以外にも、脱臼や骨折、細菌感染などのアクシデントが原因で必要になる場合もあります。そうしたアクシデントを防ぐためにも、患者さんにはふだんから脱臼しやすい姿勢を取らないように気をつけ、骨粗鬆症や感染症を防止するため、骨の健康や体の免疫力を維持するように配慮していただくことも重要です。
