365カレッジ リニューアルのお知らせ

痛む動作・部位から判定!あなたの変形性股関節症の特徴と最適治療法を誌上診断

整形外科
川崎医科大学骨・関節整形外科教授 三谷 茂

変形性股関節症は治療せずに放置すると不可逆的に進行し生活の質の悪化を招く

[みたに・しげる]——1963年、京都府生まれ。1987年、岡山大学医学部卒業。同大学医学部附属病院整形外科助手、同大学院医歯薬総合研究科機能再生再建学講師・准教授などを経て、2010年から現職。日本整形外科学会専門医、日本リハビリテーション医学会専門医。

長時間歩いた後やイスから立ち上がるときなど、足のつけ根や太もも・ひざの前面が痛むことはありませんか。痛みや違和感の出る部位がはっきりと特定できず、検査を受けてもひざや腰などに異常が見られない場合、変形性股関節症へんけいせいこかんせつしょうという病気の可能性があります。

変形性股関節症は、股関節の関節軟骨がすり減り、炎症が起こって股関節の周辺に痛みが出てくる病気です。股関節の形態の異常や老化が原因で、股関節が徐々に変形していきます。

股関節の構造

股関節は、両足のつけ根にある、人体で最も大きな関節です。上半身と下半身をつなぎ、体のかなめともいえる中心部分です。体を曲げたり反らしたりするほか、立ったり座ったり、歩いたりするさいの起点にもなって、全身のバランスを保つ重要な役割を果たしています。

股関節は骨盤の左右にあり、寛骨臼かんこつきゅう(おわん状の骨盤の骨)に大腿骨頭だいたいこっとう(太ももの先端にある球状の骨)がはまり込む構造になっています。寛骨臼は大腿骨頭に丸い屋根のようにかぶさり、正常な股関節では大腿骨頭の直径の約80%が寛骨臼で覆われています。

寛骨臼と大腿骨頭の表面は関節軟骨という、厚さ2~4㍉の弾力のある軟らかい組織で覆われ、関節液で満たされた関節包かんせつほうに包まれています。関節軟骨というクッションと関節液という潤滑油のおかげで、股関節は衝撃を吸収したり滑らかに動いたりすることが可能となるのです。

変形性股関節症は4つの病期に分けられ、「①前股関節症→②初期→③進行期→④末期」と徐々に症状が悪化していきます。関節軟骨の破壊が進むと、骨と骨が直接ぶつかるようになり、股関節が変形していきます。治療をせずに放置すると症状が不可逆的に進行し、慢性的な痛みのために歩行が困難になったり、股関節の可動域が制限されたりして、生活の質が著しく低下してしまう場合もあります。

寛骨臼形成不全の患者さんの病期の変化。17歳のときは股関節の隙間が十分にあったが、年を追うごとに減少し、41歳のときには大腿骨頭が外側上方に外れていってしまっている(亜脱臼を起こしている)のが分かる

変形性股関節症の原因は大きく2つに分けられます。股関節の形態に異常がなく、特別な病気を伴わないものを「一次性」と呼びます。老化や肥満などで発症し、欧米ではほとんどが一次性といわれています。

一方、股関節の形態異常やなんらかの病気に伴って二次的に発症するものを「二次性」と呼びます。生まれてまもない乳児期に股関節が外れた状態(発育性股関節脱臼はついくせいこかんせつだっきゅう)だったり、発育の過程で股関節が不完全な形態(寛骨臼形成不全)だったりするなど、骨・関節の異常や外傷が原因で発症します。

日本では圧倒的に二次性の変形性股関節症が多く、40~50代の女性が発症しやすいと考えられています。さらに、二次性の90%以上が寛骨臼形成不全に原因があるといわれています。

寛骨臼形成不全は、大腿骨頭が寛骨臼で十分に覆われていない状態のことを指します。乳児期に股関節の脱臼があった人もいますが、むしろ不自由なく成人した後、40歳くらいで痛みのために受診し、初めて診断される場合のほうが多いことが分かっています。

「変形性股関節症の病期」の写真は、寛骨臼形成不全患者さんの17歳から41歳までの股関節のレントゲン画像の変化を示しています。17歳では股関節の隙間すきまが十分にありましたが、その隙間は年を追うごとに減少していくのが認められます。また、大腿骨頭が外側上方に外れていってしまっているのが分かります。これを亜脱臼あだっきゅう(関節が部分的に外れた状態)といいます。

寛骨臼形成不全があるとさまざまな症状が起こるが、安静時痛がなければ運動が必要

寛骨臼形成不全があると、次のようにさまざまな症状が起こってきます。

① 体重を支える股関節の面積が少ないため、股関節にかかる圧力が高くなって関節軟骨がすり減る
② 股関節が安定せずにグラグラする
③ 大腿骨頭が外側上方に外れていく(亜脱臼がひどくなる)
④ 大腿骨頭が外側上方に外れ、関節の縁にある「関節唇かんせつしん」と呼ばれる部分が裂けたりちぎれたりする
⑤ 大腿骨頭が圧力に負け、し潰されて扁平化へんぺいかしていく
⑥ ①~⑤の状態を少しでも修復しようと、体みずからが骨棘こつきょく(軟骨が骨化したトゲ状の骨)を作って股関節の面積を広げようとする
⑦ 亜脱臼や変形、骨棘のために股関節の動きが悪くなる
⑧ 変形が進行していく時期に関節炎が生じる
⑨ 股関節周辺の筋肉をはじめ、下肢かしおよび全身の筋肉が萎縮いしゅくする
⑩ 腰やひざ、反対側の股関節など、隣の関節に障害が生じる

いずれの場合も痛みの原因になる可能性があり、病期が進行していくにしたがって多種多様な症状が出現していきます。変形性股関節症に伴う痛みの感じ方はさまざまです。その痛みの代表的な原因について、私の見解を次に示しましょう。

(1) 体重がかかったときに股関節の前側の奥のほうが痛む…股関節の関節軟骨がすり減ったために痛むと考えていいでしょう。

(2) 動きはじめに股関節の前面が痛いけれど、数歩行くとあまり痛みを感じなくなる…股関節の関節軟骨がある程度すり減っている場合と、股関節が不安定でグラグラしている場合が考えられます。

(3) 歩くとおしりや太ももの外側が痛くなる…変形性股関節症のために筋力が弱っていることに原因があると考えられます。

(4) 股関節を深く曲げたりねじったりするなど、特定の姿勢で股関節の前側が痛くなる…股関節唇に損傷があり、そのために痛みが生じている可能性が高いと考えられます。

(5) 股関節も痛いけれど、反対側のひざの内側が痛くなることがある…悪いほうの足をかばって反対側のひざの負担が大きくなっている可能性があります。

(6) 腰からお尻にかけて痛むことが多い…股関節の動きが悪いために腰が必要以上に動かなければならなくなり、過剰な負担がかかっている場合が考えられます。

(7) じっとしていても股関節が痛い(安静時痛がある)…関節炎が起こっている場合が考えられます。

(8) 股関節も痛いけれど、日によって肩凝りや腰痛、頭痛など、痛みの部位や強さが変わる…慢性的に股関節に痛みがあることで、脳が痛みの感じ方を上手にコントロールできなくなっており、痛みに過敏になっている可能性が考えられます。

数ある痛みの感じ方で安静と消炎鎮痛剤が必要なのは関節炎が起こっている場合のみ


皆さんの痛みの感じ方は、どれに近かったですか? 変形性股関節症で整形外科を受診すると、「無理しないようにしましょう」「歩かないようにしましょう」「消炎鎮痛剤を出しておきます」といわれることがあると思います。しかし、ほんとうに安静にして、消炎鎮痛剤を飲まなければならないのでしょうか。

私は、前述した痛みの感じ方の中で安静が必要なのは1つだけだと考えています。それは、関節炎が起こっている場合です。関節炎が起こっている場合は、炎症が落ち着くまで消炎鎮痛剤を使用し、股関節部を比較的安静にしておく必要があります。それ以外に関しては、痛みが生じない範囲内で運動療法に取り組むことが必要だと考えています。

筋トレには2種類あり痛みが出にくい等尺性・より効果的な等張性を使い分けて取り組もう

次にそれぞれの痛みの感じ方に適した運動療法をご紹介しましょう。

運動は、等尺性運動(関節を動かさない筋肉の収縮運動)と等張性運動(関節を動かす筋肉の収縮運動)に大別される。関節を動かす等張性運動がより効果的だが、等張性運動で痛みが出る場合は関節を動かさない等尺性運動に切り替える

(1) 体重がかかったときに股関節の前側の奥のほうが痛む場合
ジグリング(足ゆすり運動)など、股関節に体重をかけない運動をできるだけ行うといいでしょう。筋トレは、等尺性運動(関節を動かさない筋肉の収縮運動)と、等張性運動(関節を動かす筋肉の収縮運動)に大別できます。いずれも一長一短がありますが、痛みが出にくいのは等尺性運動で、より効果的なのは等張性運動です。歩くと痛い場合は、腹筋や大腿四頭筋だいたいしとうきん大殿筋だいでんきんなどを等尺性運動で鍛えるといいでしょう。

(2) 動きはじめに股関節の前面が痛いけれど、数歩行くとあまり痛みを感じなくなる場合
(3) 歩くとお尻や太ももの外側が痛くなる場合
股関節を安定させる必要があり、股関節の動きに関わる腹筋や大腿四頭筋、大殿筋、中殿筋を鍛えることが重要です。痛みが出ない場合は、関節を動かす等張性運動がより効果的です。等張性運動で痛みが出る場合は、関節を動かさない等尺性運動に切り替えます。平地を歩くぶんには、股関節への負担は自転車をこぐときと同程度なので、積極的に散歩をするように心がけましょう。

痛みを少しでも感じる場合は、つえの使用を検討します。従来からT字杖の使用が有用といわれてきましたが、運動療法として歩行を考える場合は、ノルディックポールを両手で使用することがさらに効果的と考えられます。体が左右に傾かず、前かがみになりにくいことがその理由です。

(4) 股関節を深く曲げたりねじったりするなど、特定の姿勢で股関節の前側が痛くなる場合
痛みが出る姿勢を避けることが重要です。痛みが出るたびに、関節唇に損傷が加わるため、痛みが出ないように(2)(3)で述べた筋トレを行うことも必要です。

(5) 股関節も痛いけれど、反対側のひざの内側が痛くなることがある場合
負担を減らすという意味で、杖の使用は必須です。また、変形性股関節症があるほうの下肢かしが短くなっていることが原因で反対側のひざに痛みを生じることがあります。変形性股関節症が進行していくと、股関節を伸ばしにくくなったり(屈曲拘縮くっきょくこうしゅく)、開きにくくなったりします(内転拘縮ないてんこうしゅく)。そうすると、実際の下肢の長さは同じでも、機能的には短くなってしまうのです(機能的脚長差)。

また、大腿骨頭が外側上方に亜脱臼していったり、大腿骨頭が圧し潰されたりすると、実際に下肢が短くなります。下肢の長さが違うと、日本人の場合は長いほうのひざがO脚に変形することが多く見られます。反対側のひざが変形する前に、靴や足底板(靴の中敷き)などの装具を使って下肢の長さをそろえることも検討しましょう。

(6) 腰からお尻にかけて痛むことが多い場合
腰に多大な負担がかかっている証拠です。積極的に腹筋を鍛えましょう。股関節の動きが悪くなると(特に屈曲拘縮になると)、過剰に負担がかかった腰の骨が前後にずれて腰椎ようついすべりしょうになることが多く見られます。また、内転拘縮になると、悪いほうの脚が内側に傾くため、足をそろえると骨盤が反対側(非罹患りかん側)に押されて下がってしまいます。骨盤が左右どちらかに傾くと、側弯症そくわんしょうという腰の骨が左右にゆがんだ状態になるおそれがあります。

いずれの変形も腰の部分で脊髄せきずいや神経が圧迫される脊柱管狭窄症せきちゅうかんきょうさくしょうにつながり、下肢のしびれや筋力の低下を引き起こすことがあります。この点からも、股関節の動きを維持することはたいへん重要なことが分かります。

(7) じっとしていても股関節が痛い(安静時痛がある)場合
消炎鎮痛剤を使って安静にしながら、局所の炎症が治まるのを待ちます。この場合でも、腹筋と大腿四頭筋の等尺性運動は試してみる価値があるといえます。

(8) 股関節も痛いけれど、日によって肩凝りや腰痛、頭痛など、痛みの部位や強さが変わる場合
脳の痛みに関する認識を変えていく必要があるため、まずは楽しく行える運動を心がけることです。また、ある種の薬を用いると、神経の状態が改善するケースもあります。