宮津武田病院院長 曽根 淳史
脊柱管狭窄症による排尿障害は「神経因性膀胱」と呼ばれ頻尿や尿失禁、尿閉を招く
腰部脊柱管狭窄症（以下、脊柱管狭窄症と略す）は、背骨にある神経の通り道である「脊柱管」が狭くなる病気です。神経が障害されるため、「腰痛」「下肢痛」「足のしびれ」「知覚異常」「下肢の脱力感」「排尿障害」といった症状を招きます。特に、排尿障害は加齢によって起こる老化現象と思われやすいのですが、脊柱管狭窄症が原因となっている場合も少なくありません。
脊柱管狭窄症が原因で起こる排尿障害は「神経因性膀胱」と呼ばれています。神経因性膀胱は、蓄尿・排尿に関わる神経系の損傷を原因とする膀胱機能障害です。症状としては、頻尿や失禁、尿の排出困難、尿閉などが見られます。
尿閉とは、膀胱内にたまっている尿を排出できなくなる状態です。尿をまったく排出できない状態を完全尿閉、わずかに排出できる状態を不完全尿閉といいます。
泌尿器の機能が正常な場合は、膀胱に尿がたまると大脳に尿意を伝える信号が送られます。この信号を伝える神経系の中核は大脳皮質にあり、脳幹部から「脊髄→腰にある仙髄→末梢神経」を経由して膀胱や尿道の排尿筋や括約筋につながっています。この神経系の情報伝達によって膀胱を収縮させる膀胱排尿筋や尿道を締める筋肉である尿道括約筋といった蓄尿・排尿に関わる筋群が作用し、スムーズな蓄尿・排尿が促されるのです。
神経因性膀胱の原因は多岐にわたりますが、障害される神経の位置によって大きく三つに分類されます。
● 中枢性排尿障害……障害部位は脳。主な原因は脳血管疾患や認知症、パーキンソン病
● 脊髄性排尿障害……障害部位は脊髄。主な原因は脊柱管狭窄症や外傷性脊髄損傷、二分脊椎症
● 末梢神経性排尿障害……障害部位は末梢神経。主な原因は糖尿病・骨盤内手術（子宮・直腸手術）による神経障害
出典：『腰部脊柱管狭窄症による排尿障害の検討』より改編
また、神経因性膀胱の症状も障害された神経の位置によって異なり、「上位型」と「下位型」の二つに分けることができます。
● 上位型……仙髄の排尿反射中枢よりも中枢側に病巣がある場合に起こる。「過活動型神経因性膀胱」と呼ばれ、膀胱が過敏な状態になり、膀胱に尿をためられずに頻尿や尿失禁などを招く
● 下位型……仙髄の排尿反射中枢よりも末梢に病巣がある場合に起こる。「低活動型神経因性膀胱」と呼ばれ、膀胱が伸びきった状態になって収縮できなくなる。そのため、尿意を感じづらく、尿が出なくなる尿閉や、尿が膀胱からあふれ出す溢流性尿失禁を招く
脊柱管狭窄症による神経因性膀胱の場合は、部位によって異なりますが、多くの場合は下位型に分類されます。脊柱管狭窄症の初期段階では膀胱に対する刺激によって過活動膀胱が起こり、上位型のように頻尿や尿失禁を伴うこともあります。刺激が長期に及ぶことで膀胱が疲弊し、機能も低下して低活動膀胱になります。その結果、尿がたまっても膀胱が収縮しなくなり、排尿できなくなって尿閉を招くのです。
神経因性膀胱の割合は7割と判明し悪化するとカテーテルを尿道に入れる「導尿」が必要
整形外科医の間では、脊柱管狭窄症による神経因性膀胱は10～30％程度しか起こらないというのが常識でした。しかし、私の臨床医としての経験則上、さらに多くの患者さんがいるのではないかと考え、実際に調査してみることにしました。
私たちの調査グループは、1987年7月から1993年2月までの期間で69例（男性44例・女性25例、平均年齢は59.8歳）に対して脊柱管狭窄症による排尿障害の評価・検討を行いました。その結果、何かしらの泌尿器症状を訴えた患者さんは51例（73.9％）と極めて高率だったのです。泌尿器症状を訴えた51例の中で、排尿困難が37例（53.6％）、完全・不完全尿閉が13例（18.8％）を占めていました。
この調査結果は20年以上も前の内容のため、さらなる検証には最新の調査が望まれます。ただし、高齢化が進んでいる現在では、当時よりも神経因性膀胱の患者の割合は増加していると予測されます。
出典：『腰部脊柱管狭窄症による排尿障害の検討』より改編
泌尿器症状を訴えた51例の中にも見られた尿閉は、排尿障害の中でも末期であり、有効な治療薬はありません。そのため、尿を自分で排出させる「導尿」を早期に始める必要があります。導尿の正式名称は「自己間欠導尿」といい、膀胱にたまった尿を一定の時間ごとに尿道口からカテーテル（管）を挿入して体の外に排出させます。
導尿によって膀胱にたまった尿を排出し、残尿をなくすことで膀胱内圧を低く維持できます。その結果、排尿筋の線維化によって凹凸ができてしまう肉柱形成や、膀胱粘膜が膀胱壁の外に突出してしまう膀胱憩室を防ぐこともできるのです。
また、以前は自己間欠導尿ではなく「尿道留置カテーテル」といって、カテーテルを固定して挿入したままの状態にする方法を提案することがありました。ただし、この方法はカテーテルを長期間尿道に入れつづけるため、不衛生かつ感染症の危険性が高いことが知られています。自己間欠導尿は慣れるまで少し時間がかかりますが、感染症を防ぐことができ、安心して行えます。
膀胱の機能は、脊柱管の神経と同様、過度に傷つくとどんなに治療しても元の状態には戻りません。脊柱管狭窄症による神経因性膀胱を放置すると低活動膀胱になり、導尿が必要になるおそれがあります。泌尿器科への受診を「恥ずかしい」と先送りにして悪化させてしまうのではなく、早期受診を強くおすすめします。
